04-7163-1630      

 
FAXご注文用紙

ご注文主
お名前  ふりがな
ご住所 ふりがな
 〒
電話番号  (        )         -
FAX番号  (        )         -
メールアドレス  
お届け先 (ご注文主と異なる場合のみご記入下さい)
お名前   ふりがな
ご住所 ふりがな 
 〒
電話番号  (        )         -
ご注文リスト
商品名 単価 数量 小計
           
       
           
合計  
ご指定事項 [□にチェックを入れて下さい]
お支払方法 □銀行振込(みずほ銀行、東京三菱UFJ銀行)  
□郵便振込 
ご連絡事項